Richtlijnen beleid

Richtlijnen beleid

Behandeling

Bepaal per patiënt wat het behandeldoel wordt passend binnen de gemaakte medische beleidsafspraken. Overwogen moet worden of de anemie bij een patiënt oorzakelijk of symptomatisch behandeld gaat worden. Indien gezocht wordt naar de oorzaak van de anemie is de vraag of de oorzaak behandelbaar is of niet.

Medicamenteuze behandeling

IJzergebreksanemie.

Indien de achterliggende oorzaak nog niet behandeld is, of niet behandeld zal worden, kan ijzersuppletie plaatsvinden:
Eerste keus

  • ferrofumaraattabletten 100-200 mg 1-3 dd, afhankelijk van de ernst van de anemie en de bijwerkingen die de patiënt ervaart. Begin bijvoorbeeld met 100 mg 3 dd.

Tweede keus

  • ferrogluconaatdrank 20 mg/ml, in een dosering van 5-10 ml 1-3 dd, afhankelijk van de ernst van de anemie en de bijwerkingen die de patiënt ervaart. Begin bijvoorbeeld met 100 mg 3 dd.

Laat de ijzerpreparaten bij voorkeur op een lege maag innemen. Bij ontstaan van maagklachten: adviseer de inname na de maaltijd of met een lagere frequentie of lagere dosis per (frequentere) inname. Daarna wordt geleidelijk de dosis verhoogd naar de normale dosis en de frequentie teruggebracht tot de normale frequentie van driemaal per dag. Melk, thee en koffie verminderen de resorptie van ijzer, vitamine C bevordert deze. IJzerpreparaten kunnen verkleuringen veroorzaken aan (kunst)gebitten. Geadviseerd wordt om ijzerdrank met een rietje of zonder kunstgebit in te laten nemen.

Vitamine-B12-deficiëntie

  • Cyanocobalamine 1000 microg 1 dd oraal., ook in geval van bekende opnameproblemen, bijvoorbeeld ten gevolge van een inflammatoire darmziekte of darmresectie. Dit beleid geldt ook bij patiënten die metformine dan wel protonpompremmers gebruiken (zie ook de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2 en Maagklachten).

Bij slikproblemen, problemen met therapietrouw, ernstige (neurologische) symptomen of gastro-intestinale bijwerkingen bij orale toediening heeft parenterale toediening de voorkeur:

  • 10 intramusculaire injecties hydroxocobalamine van 1000 microgram met een interval van ten minste 3 dagen; daarna 1000 microgram eenmaal per 2 maanden.

Veelal is de oorzaak niet te herstellen zoals bij pernicieuze anemie (auto-immuun gastritis) en dient de therapie levenslang voortgezet te worden.

Foliumzuurdeficiëntie

  • foliumzuurtabletten 0,5 mg 1 dd gedurende 6-12 weken nadat het Hb is genormaliseerd (mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen, anders continueren).

Bloedtransfusie

Overweeg bij matige (Hb 5-6 mmol/l) of bij een matig-ernstige (Hb< 5 mmol/l) anemie bloedtransfusie. De specialist ouderengeneeskunde en internist dienen de leeftijd, comorbiditeit, aanwezigheid van klachten en de (vermoedelijke) oorzaak van de anemie mee te wegen bij het nemen van een besluit hierover. De 4-5-6 regel is ook een handige leidraad bij de beslissing omtrent bloedtransfusie. In de meeste gevallen zal de patiënt naar het ziekenhuis moeten voor een bloedtransfusie. In sommige verpleeghuizen bestaat de mogelijkheid om zelf een bloedtransfusie te geven.

Erytropoietinebehandeling

Of patiënten in aanmerking komen voor erytropoietinebehandeling wordt bepaald door de nefroloog.

Controles

Controleer bij orale ijzertoediening het Hb 4 weken na de start van de therapie en vervolgens als verwacht mag worden dat het Hb weer op normaal niveau is; hiervoor kan worden uitgegaan – bij adequate dosering, inname en resorptie- van een gemiddelde stijging van ten minste 0.5 mmol/l per week. Bij uitblijven of te traag herstel van het Hb dienen de volgende oorzaken te worden overwogen:

  • niet-adequate inname van de medicijnen;
  • interactie met andere medicijnen (oa tetracycline, chinolonen, antacida, – niet-opgeheven zijn van de achterliggende oorzaak, zoals blijvend – (deels) foutieve diagnose: het betreft toch geen of niet alleen een levodopa, carbidopa, bisfosfonaten, thyroxine). Men dient een interval van 2 uur in acht te nemen (bij tetracycline 3 uur). Zie voor meer interacties Farmacotherapeutisch kompas;
  • niet- opgeheven zijn van de achterliggende oorzaak, zoals blijvend bloedverlies of malabsorptie;
  • (deels) foutieve diagnose: het betreft toch geen of niet alleen een ijzergebreksanemie.

Nadat een normaal Hb is bereikt, dient de orale therapie 8 tot 12 weken voortgezet te worden ter aanvulling van de ijzerreserves.

Controles bij anemie door vitamine B12-defiëntie

Controleer het Hb na 4 weken en na 8-10 weken. Na 4 weken suppletie van vitamine B12 mag ten minste 10% stijging van het Hb verwacht worden. Indien orale toediening van vitamine B12 onvoldoende effect bereikt bij patiënten met bekende opnameproblemen, zoals inflammatoire darmziekte of darmresectie, kiest de specialist ouderengeneeskunde in tweede instantie voor intramusculaire toediening. De suppletie kan 6-12 weken nadat het Hb-gehalte is genormaliseerd worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij pernicieuze anemie, moet de suppletie levenslang voortgezet worden.

Controles bij anemie door foliumzuurdefiëntie

Controleer het Hb na 4 weken en na 8-10 weken. Na 4 weken suppletie van foliumzuur mag ten minste 10% stijging van het Hb verwacht worden. De suppletie kan 6-12 weken nadat het Hb-gehalte is genormaliseerd worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, moet de suppletie levenslang voortgezet worden.

Controles bij anemie door een infectieziekte

Bij volwassenen: controleer het Hb 4 weken nadat de patiënt hersteld is van de infectieziekte.

Verwijzing extern

Bij de oudere patiënt met ijzergebreksanemie, moet de specialist ouderengeneeskunde verder onderzoek doen naar de oorzaak van het ijzergebrek, mits dit past binnen het afgesproken medisch beleid. Dit onderzoek is in eerste instantie gericht op het uitsluiten van een maligniteit van het maagdarmkanaal. De specialist ouderengeneeskunde verwijst bij anamnestische aanwijzingen voor maagklachten voor een gastroscopie. Bij afwezigheid van anamnestisch aanwijzingen voor maagklachten: verwijs de patiënt eerst voor een coloscopie en als daarbij geen oorzakelijke afwijkingen voor worden gevonden, alsnog voor een gastroscopie. De specialist ouderengeneeskunde kan ook direct doorverwijzen naar de internist of gastro-enteroloog.

Diagnostiek en behandeling van de oorzaken van anemie

Bij onderstaande adviezen moet steeds overwogen worden of nadere diagnostiek en/of behandeling gewenst is bij betreffende patiënt.

  • Een patiënt met een chronische aandoening die een ‘anemie door een chronische ziekte’ kan veroorzaken, wordt doorverwezen, als het ondanks het geadviseerde laboratoriumonderzoek onduidelijk blijft of de anemie (mede) wordt veroorzaakt door ijzergebrek.
  • Als de specialist ouderengeneeskunde een hemolytische anemie (anders dan dragerschap voor thalassemie of sikkelcelanemie) of maligne aandoening vermoedt, wordt de patiënt doorverwezen.
  • Als herstel van de anemie uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie bij ijzergebreksanemie of anemie ten gevolge van vitamine B12 of foliumzuurdeficiëntie, verwijst de specialist ouderengeneeskunde de patiënt door.
  • Indien bij een oudere patiënt met ijzergebreksanemie nader onderzoek geïndiceerd is ter uitsluiting van een maligniteit van het maagdarmkanaal, verwijst de specialist ouderengeneeskunde deze door naar een internist of gastro-enteroloog, indien hij dit onderzoek niet in eigen beheer kan of wil laten doen.
  • Indien anemie veroorzaakt wordt door chronische nierinsufficiëntie vindt overleg plaats met de nefroloog.