B6: Medicatie minor depression

Medicatie minor depression (2-4 DSM-IV symptomen)

NB: Medicamenteuze behandeling pas overwegen na 3 maanden niet medicamenteuze en niet psychotherapeutische ondersteuning.

Stap 1:

citalopram:
start 10 mg, na 1 week 20 mg
(SSRI van voorkeur bij de doelgroep i.v.m. lagere kans op interacties veroorzaakt door cytochroom P 450)
Effect-evaluatie (na 4 weken):

  • geen effect (<25% verbetering)
    overweeg of ernst van de symptomen stap 2 (zie onder b. major depression) rechtvaardigt.
  • partieel effect (25-50% verbetering)
    bij geen verdere verbetering: overweeg of ernst van de symptomen stap 2 rechtvaardigt
  • bij >50% verbetering/remissie:
    continueren

Als effect evaluatie geobjectiveerd plaatsvindt met de GDS dan betekent geen effect: <25% verbetering; partieel effect: 25-50% verbetering; remissie: herstel tot onder het afkappunt van de GDS (<6).
Speciale aandachtspunten citalopram:

  • ouderen, vooral vrouwen, en gebruikers van diuretica hebben verhoogde kans op hyponatriaemie (Na+-controle bij verdenking daarop: moeheid, lethargie, slaapstoornissen)
  • interactie met NSAID’s: verhoogde bloedingskans
  • risico op serotoninesyndroom bij andere serotonineverhogende medicamenten

Stap 2:

nortriptyline:
Start met 10-25 mg
(afhankelijk van somatische co-morbiditeit, dementie, leeftijd), ophogen per 3-4 dagen met 25 mg tot 75 mg.
Dan spiegel bepalen.
Effect-evaluatie (na 4 weken):

  • geen effect (<25% verbetering):
    • bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie;
    • bij adequate spiegel (50-150 microgram/liter;
    • bij geen effect is verhoging tot boven de 100 microgram/liter good clinical practice) overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling
  • partieel effect (25-50% verbetering):
    • bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie;
    • bij adequate spiegel (50-150 microgram/liter);
    • bij partieel effect is verhoging tot boven de 100 microgram/liter good clinical practice: overleg >ouderenpsychiater over vervolgbehandeling
  • bij >50% verbetering/remissie:
    • continueren

Als effect evaluatie geobjectiveerd plaatsvindt met de GDS dan betekent geen effect: <25% verbetering; partieel effect: 25-50% verbetering; remissie: herstel tot onder het afkappunt van de GDS (<6).
Speciale aandachtspunten TCA:

  • myocardinfarct < 3 mnd: absolute contra-indicatie
  • pq-tijd >0,2 sec; QT-tijd >0,45 sec relatieve contra-indicatie. Bij contraindicaties voor nortriptyline is venlafaxine te overwegen (mits dosis >150mg) als stap 2.

Algemene opmerkingen bij bovengenoemd medicamenteus stappenplan
Er kunnen goede redenen zijn om van het bovenstaande schema (citalopram; nortriptyline) af te wijken. De keuze van een antidepressivum kan mede gebaseerd zijn op individuele patiëntfactoren zoals (in willekeurige volgorde):

  • Comorbide psychiatrische stoornissen:
    bijvoorbeeld serotonineheropnameremmers bij patiënten met ook een angststoornis, een obsessieve compulsieve stoornis of boulimia nervosa;
  • Een eventueel ander beoogd effect:
    bijvoorbeeld extra beïnvloeding van het slaappatroon met trazodon of mirtazapine;
  • Comorbide somatische aandoeningen die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie;
  • Eerdere positieve respons op een bepaald antidepressivum, dat dan opnieuw toegepast kan worden;
  • Positieve respons van een eerstegraads familielid op een bepaald antidepressivum, dat dan ook bij de betreffende patiënt toegepast kan worden;
  • Individuele verschillen in risico’s op bijwerkingen Mogelijke interacties, zoals bij comedicatie van NSAID’s (verhoogd risico op maagdarmbloedingen) en bij psychotrope comedicatie (serotoninesyndroom).
  • De wens van de patiënt.