B8: Medicatie depressie bij dementie

Medicatie depressie bij dementie (3 of meer symptomen volgens Olin-criteria)

NB: Bij aanwezigheid van een ernstige depressie (o.a. aanwezigheid psychotische symptomen, suicidaliteit, voedselweigering) verdient het aanbeveling met een (ouderen)psychiater te overleggen over de in te zetten behandeling. In principe is in die gevallen nortriptyline middel van 1e keuze: stap 1 wordt overgeslagen. In zeer ernstige gevallen kan ook direct voor stap 4 gekozen worden.

Stap 1:

selectieve serotine heropname remmer
citalopram:
start 10 mg, na 1 week 20 mg
(SSRI van voorkeur bij de doelgroep i.v.m. lagere kans op interacties veroorzaakt door cytochroom P 450)
Effect-evaluatie (na 4 weken):

  • geen effect (<25% verbetering):
    stap 2
  • partieel effect (25-50% verbetering):
    bij geen verbetering: stap 2
  • bij >50% verbetering/remissie:
    continueren

Als effect evaluatie geobjectiveerd plaatsvindt met de Cornell Scale dan betekent geen effect: <25% verbetering; partieel effect: 25-50% verbetering; remissie: herstel tot onder het afkappunt van de Cornell (<9).
Speciale aandachtspunten citalopram:

  • ouderen, vooral vrouwen, en gebruikers van diuretica hebben verhoogde kans op hyponatriaemie (Na+-controle bij verdenking daarop: moeheid, lethargie, slaapstoornissen)
  • interactie met NSAID’s: verhoogde bloedingskans
  • risico op serotoninesyndroom bij andere serotonineverhogende medicamenten

Stap 2:

nortriptyline:
start met 10-25 mg
(afhankelijk van somatische co-morbiditeit, dementie, leeftijd), ophogen per 3-4 dagen met 25 mg tot 75 mg.
Dan spiegel bepalen.
Effect-evaluatie (na 4 weken):

  • geen effect (<25% verbetering):
    • bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie;
    • bij adequate spiegel (50-150 microgram/liter;
    • bij geen effect is verhoging tot boven de 100 microgram/liter good clinical practice) overleg ouderenpsychiater over vervolgbehandeling
  • partieel effect (25-50% verbetering):
    • bij lage spiegel: ophogen tot adequate spiegel is bereikt (of bijwerkingen) en dan opnieuw effect-evaluatie;
    • bij adequate spiegel (50-150 microgram/liter;
    • bij partieel effect is verhoging tot boven de 100 microgram/liter good clinical practice): overleg >ouderenpsychiater over vervolgbehandeling
  • bij >50% verbetering/remissie:
    • continueren

Als effect evaluatie geobjectiveerd plaatsvindt met de Cornell Scale dan betekent geen effect: <25% verbetering; partieel effect: 25-50% verbetering; remissie: herstel tot onder het afkappunt van de Cornell (<9).
Speciale aandachtspunten TCA:

  • myocardinfarct < 3 mnd: absolute contra-indicatie
  • pq-tijd >0,2 sec; QT-tijd >0,45 sec relatieve contra-indicatie Bij contraindicaties voor nortriptyline is venlafaxine te overwegen (mits dosis >150mg) als stap 2.

Stap 3:

lithium additie: (alleen in overleg met ouderen (psychiater))

Stap 4:

ECT (electroconvulsie therapie): (door ouderen (psychiater))
Algemene opmerkingen bij bovengenoemd medicamenteus stappenplan
Er kunnen goede redenen zijn om van het bovenstaande schema (citalopram; nortriptyline) af te wijken. De keuze van een antidepressivum kan mede gebaseerd zijn op individuele patiëntfactoren, zoals (in willekeurige volgorde):

  • Comorbide psychiatrische stoornissen:
    bijvoorbeeld serotonineheropnameremmers bij patiënten met ook een angststoornis, een obsessieve compulsieve stoornis of boulimia nervosa;
  • Een eventueel ander beoogd effect:
    bijvoorbeeld extra beïnvloeding van het slaappatroon met trazodon of mirtazapine;
  • Comorbide somatische aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie;
  • Eerdere positieve respons op een bepaald antidepressivum, dat dan opnieuw toegepast kan worden;
  • Positieve respons van een eerstegraads familielid op een bepaald antidepressivum, dat dan ook bij de betreffende patiënt toegepast kan worden;
  • Individuele verschillen in risico’s op bijwerkingen
  • Mogelijke interacties, zoals bij comedicatie van NSAID’s (een verhoogd risico op maagdarmbloedingen) en bij psychotrope comedicatie (serotoninesyndroom).
  • De wens van de patiënt.