Palliatief of symptomatisch beleid

Palliatief dan wel algemeen symptomatisch beleid bij gevorderde dementie

  • Streef naar hoger basisniveau glucose (HbA1c > 69 mmol/mol (8,5%) om hypoglykemieën te voorkomen.
  • Bij weigering van medicatie of intake: afspraken opnemen in behandelplan hoe medicatie wordt aangepast bij niet eten
  • Pas insuline toedienen nadat patiënt gegeten heeft, aangepaste dosering afspreken indien er minder gegeven wordt dan gebruikelijk. Instellen op orale medicatie (cave nierfunctie).
  • Als patiënt regelmatig minder of wisselend eet/drinkt, is het verstandig geen orale medicatie voor te schrijven, die hypoglykemieën kunnen veroorzaken zoals SU-derivaten. Metformine is in dit kader wel veilig (cave nierfunctie).
  • Indien insuline wordt voorgeschreven bij een dementerende patiënt die een wisselende intake heeft, heeft het de voorkeur te behandelen met een langwerkend insuline, eventueel bijregelen met kortwerkende insuline, afhankelijk van de intake en zo mogelijk glucosecontrole. Het enige doel is dan om de overlast van hyperglykemie te beperken. Voor wat betreft orale medicatie geldt dat geen middelen moeten worden verstrekt die hypoglykemieën kunnen veroorzaken (SU-derivaten).

Diabetes mellitus en de laatste levensfase

  • De behandeling van diabetes mellitus in de laatste levensfase kan ingedeeld worden in twee fases, aan de hand van de levensverwachting (langer of korter) en hangt uiteraard volledig af van de wensen en de toestand van de patiënt. Behandeling is gericht op comfort en voorkomen van bijwerkingen van de behandeling.
  • Het is belangrijk om onderhoudsmedicatie vooral in de terminale fase te blijven evalueren:
    • Bij insulinegebruik: insuline dosis verminderen tot helft of tweederde van de eerdere dosis (eventueel extra aanpassen bij gewichtsverlies of verminderde voedingsintake bij anorexie of braken). In ieder geval is het nodig een lage dosis insuline te continueren om ketoacidose te voorkomen
    • Bij gebruik van orale medicatie: wees voorzichtig met middelen die meer aanleiding geven tot hypoglykemieën, zoals de SU derivaten. Dit geldt met name bij achteruitgang van de leverfunctie: overweeg om metformine en SU derivaten te halveren of te stoppen. Houd bij metformine rekening met gastro-intestinale bijwerkingen (misselijkheid en anorexie).
  • Voor beide groepen (langere of kortere levensverwachting in palliatieve fase) geldt, dat de noodzaak om lange termijncomplicaties te voorkomen niet meer aanwezig is, waardoor het doel van de diabetes mellitus-behandeling verandert:
    • Versoepel eventuele voedingsbeperkingen
    • Zo min mogelijk bloedglucose controles. Strakke aanbevelingen zijn niet zinvol, doorgaans kan in de laatste levensfase bij het gebruik van orale medicatie eenmaal per week en bij insuline tweemaal per week een glucosecontrole worden volstaan, afhankelijk van intake en conditie van de patiënt
    • Richt op bloedglucoses tussen 10 en 20 mmol/l, vermijd hypoglykemie
    • Verminder de dosis van orale medicatie wanneer de eetlust en/of het gewicht afnemen
    • Houd bij gebruik van metformine rekening met gastroinstestinale bijwerkingen
    • Evalueer de noodzaak van corticosteroïden en wees alert op symptomen van hyperglykemie
    • Besteed aandacht aan vroege herkenning en behandeling van orale candida infectie of andere infecties
    • Bespreek en leg deze maatregelen uit aan patiënt en familie en noteer in dossier
    • Overweeg verwijzing/overleg palliatief team
  • bij een levensverwachting van slechts enkele dagen geldt dat:
    • als de patiënt bij bewustzijn is en de hyperglykemie symptomatisch is: controle glucose en bijregelen met kortwerkende insuline bij glucose > 20 mmol/l
    • als patiënt niet bij bewustzijn is, in principe alle medicatie stopzetten (na bespreken met familie) en geen glucosecontroles meer doen