Opstartschema acenocoumarol en fenprocoumon

Gelijktijdig met de LMWH-injecties wordt begonnen met een cumarinederivaat. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg en het langwerkende fenprocoumon 3 mg. Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, is afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In het algemeen adviseren de trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden aangepast. (Zie ook de NHG-LESA Antistolling). Start de antistollingsbehandeling met een oplaaddosis volgens onderstaand tabel1:

 

Acenocoumarol 1 mg

Fenprocoumon 3 mg

 

≤ 70 jaar

relatieve contra-indicatie of > 70 jaar

≤ 70 jaar

relatieve contra-indicatie of > 70 jaar

eerste dag

6 mg (6 tabletten)

4 mg (4 tabletten)

12 mg (4 tabletten)

6 mg (2 tabletten)

tweede dag

4 mg (4 tabletten)

2 mg (2 tabletten)

6 mg (2 tabletten)

3 mg (1 tablet)

derde dag

2 mg (2 tabletten)

1 mg (1 tablet)

3 mg (1 tablet)

1,5 mg (0,5 tablet)

  • Bij patiënten met een hoge leeftijd (arbitrair > 70 jaar) is het raadzaam te beginnen met een lagere dosering. De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR.
  • Let op interacties, zoals bij gebruik van miconazol (oromucosaal, vaginaal en cutaan), co-trimoxazol, salicylaten (doseringen > 100 mg/dag), piroxicam en fenylbutazon. Deze middelen kunnen in combinatie met cumarinederivaten een ernstige verstoring van het antistollingsniveau geven.
  • Ga bij patiënten die al andere antistollingsmiddelen gebruiken, zoals acetylsalicylzuur, dipyridamol of clopidogrel, na of deze na de start met het cumarinederivaat moeten worden voortgezet, eventueel in overleg met de oorspronkelijke voorschrijvers. Gelijktijdig gebruik van een cumarinederivaat met andere antistollingsmiddelen is niet vanzelfsprekend1.