Neuropathische pijn

Neuropathische pijn is zeer moeilijk behandelbaar met farmacotherapie, slechts maximaal de helft van de patiënten heeft er baat bij.
Verschillende geneesmiddelengroepen zijn (in meer of mindere mate) werkzaam gebleken bij neuropathische pijn zoals antidepressiva, anti-epileptica en opioïden. Veel van de in de praktijk gebruikte middelen zijn officieel niet geregistreerd voor de indicatie neuropathische pijn. Daarom gelden de aanvullende ‘spelregels’ off-label voorschrijven zoals geformuleerd door de KNMG.
Probeer bijwerkingen te beperken door:

  • start low, go slow
  • tijdens instelfase minimaal een keer per week effect/bijwerkingen evalueren
  • informeer verzorgenden over het beoogde effect en de mogelijke bijwerkingen

Aanvullingen op de tabel

  • wees voorzichtig met gebruik van TCA’s ivm met anticholinerge effecten, cognitieve beperkingen
  • indien TCA wordt voorgeschreven heeft nortriptyline de voorkeur
  • maak ECG voor start TCA
  • na start TCA controle orthostatische hypotensie
  • bepaal bloedspiegel TCA

Diabetische polyneuropathie

Voor de behandeling van pijnlijke diabetische neuropathie zijn nortriptyline (tot maximaal 75 mg), duloxetine (tot maximaal 120 mg per dag), gabapentine (tot maximaal 3600 mg per dag) en pregabaline (tot maximaal 600 mg per dag) behandelingsopties. Advies is om eerst duloxetine of nortriptyline te gebruiken.

Postherpetische neuropathie PNP

Voor de behandeling van postherpetische zijn nortriptyline, gabapentine, pregabaline en oxycodon behandelingsopties. Eerste keus middel is nortriptyline.

Trigeminusneuralgie

Carbamazepine is het middel van voorkeur bij trigeminusneuralgie.
Wees voorzichtig bij:

  • ernstige hart- en vaatziekte
  • lever- en nierziekte

Bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel kunnen een teken zijn van overdosering of sterke schommeling van de plasmaconcentratie.
Voor start van behandeling en periodiek tijdens de behandeling, bepaal:

  • volledig bloedbeeld, inclusief: trombocyten, reticulocyten en serumijzer
  • leverfunctie

Beëindig de behandeling bij:

  • beenmergdepressie
  • verslechtering leverfunctie
  • allergische huidreacties

Centrale pijn

Voor de behandeling van ernstige centrale neuropathie vallen nortriptyline en pregabaline te overwegen.

Fantoompijn

Voor de behandeling van fantoompijn valt oxycodon of tramadol te overwegen.

Adjuvante en andere medicatie

Toepassing van systemische corticosteroïden voor de lange termijn dient alleen plaats te vinden bij patiënten met pijn door inflammatoire aandoeningen of pijn vanwege botmetastasen. Artrose dient niet te worden beschouwd als een inflammatoire aandoening.
Alle patiënten met lokale, persisterende pijn van niet-neuropathische aard kunnen mogelijk kandidaat zijn voor cutane NSAID’s.
Andere cutane geneesmiddelen, zoals capsaïcine, kunnen worden overwogen voor regionale pijnsyndromen. Bij capsaïcine moet ermee rekening gehouden worden dat een groot deel van de patiënten de behandeling niet tot slecht verdraagt.